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MÓDULO X
introdução
Metais Pesados: chumbo
Metais pesados: mercúrio
Metais pesados: cádmio
Metais pesados: arsênio
Metais pesados: outros
Tratamento por quelantes
Medidas de prevenção
Envenenamento por Metais  

 

Para fins de diagnóstico da intoxicação por chumbo, deve-se ter em mente que este metal age em alguns órgãos-alvo que determinam os sinais e sintomas típicos da intoxicação: cérebro, rins, sistema hematopoïético, sistema nervoso periférico.

Em exposições tanto agudas quanto crônicas, em concentrações baixas ou moderadas, o órgão crítico alvo é o cérebro, promovendo sinais e sintomas de encefalopatia de maior e menor grau, dependendo da intensidade e duração da exposição, tais como, cefaléia, perda de memória, perda da concentração e atenção em tarefas corriqueiras, alterações de humor, com irritabilidade, depressão, insônia (ou sonolência).

Esses sintomas podem progredir para piora na intensidade, até surgimento de sinais característicos de encefalopatia com alterações neurológicas visíveis ao exame físico, como distúrbios de comportamento mais graves (paranóia, delírios e alucinações), alterações da marcha e do equilíbrio (denotando já um comprometimento de cerebelo), agitação psicomotora e, em situações de exposição a altas concentrações, alterações de consciência como obnubilação, estupor e coma, precedidos, em alguns casos, de convulsões. A seqüência de sintomas e sinais decorrentes da ação do metal sobre o sistema nervoso central deve ser vista como possibilidades de ocorrência dependendo sempre da duração da exposição e da concentração de chumbo no ambiente. Em crianças, pode-se verificar a ocorrência dos mesmos sinais e sintomas, sendo que os sinais mais intensos estão quase sempre relacionados à exposição por via digestiva (ingestão de solo contaminado, ou flocos de tinta de construções ou brinquedos deteriorados, com teores altos de chumbo, como nos EUA).

Todos esses sinais e sintomas de encefalopatia são inespecíficos e nenhum deles isoladamente, ou mesmo a soma deles, pode ser considerado como patognomônico da intoxicação por chumbo inorgânico. A suspeita de que esse quadro clínico possa estar relacionado à intoxicação por chumbo surge com o conhecimento de que o paciente, adulto ou criança, tem algum tipo de exposição ao metal. A confirmação do diagnóstico se dá pela presença de outros sintomas, como cólica abdominal, sintomas gerais de fraqueza, fadiga, mialgia generalizada (ou mais localizada nas panturrilhas), inapetência, queixas gástricas, perda da libido, associados a alterações em alguns parâmetros hematológicos como diminuição nos níveis de hematócrito e hemoglobina, e presença de pontilhado basófilo nas hemácias.

A confirmação definitiva do diagnóstico se dá pela dosagem de algum parâmetro de dose interna, como chumbo no sangue (plumbemia) ou na urina (plumbúria), ou algum parâmetro de efeito do chumbo na cadeia de formação da hemoglobina, como aumento de ácido deltaminolevulínico na urina (ALA-U), aumento da dosagem de coproporfobilinogênio na urina (CPU), aumento de protoporfirina IX, dosada na forma livre (EP) ou na forma zincada (ZPP), e diminuição na atividade do ácido deltaminolevulínico desidratase (ALA-D).

Nos quadros clínicos agudos suspeitos, em crianças, a radiografia simples de abdome -+pode ser útil na detecção de conteúdo radiopaco representativo de ingestão de material contendo chumbo. Em exposições crônicas a longo prazo, em crianças, o efeito do chumbo no metabolismo dos ossos longos em fase de crescimento pode ser visualizado como uma banda densa radiopaca na parte distal das metáfises, logo acima da cartilagem de conjugação, na zona de incorporação de tecido ósseo na metáfise. Esta imagem pode corroborar o diagnóstico de intoxicação crônica por chumbo (Figura 1). Tal banda densa, radiopaca, parece estar relacionada com acúmulo de cálcio na região por distúrbio do metabolismo normal provocado pelo chumbo, e não ao depósito de chumbo, semelhante às linhas de sofrimento que marcam a ossatura de crianças durante estresses nutricionais, infecciosos ou metabólicos intensos durante a fase de crescimento.

Bandas densas em metáfises de ossos longos de crianças expostas ambientalmente a chumbo(criança residente nas proximidades de fábrica de baterias).

Em adultos, apesar de o chumbo ter grande afinidade pelos ossos e aí se acumular de forma praticamente definitiva (compartimento tecidual onde o chumbo tem meia vida de eliminação ao redor de 30 anos), a quantidade de chumbo incorporada pela matriz óssea não é suficiente para promover radio-opacidade suficiente para ser detectada ao exame radiológico.

Pacientes com projéteis de arma de fogo alojados no corpo têm possibilidade de desenvolver sinais e sintomas de intoxicação por chumbo ao longo do tempo. Fator determinante para esse desenvolvimento é a localização do projétil em contato com líquido sinovial ou líquor. A literatura médica é relativamente pródiga de casos relatados de projéteis alojados em coxofemorais e ombros, bem como em coluna vertebral em contato com o canal medular, produzindo elevação de plumbemia e sinais e sintomas crônicos de intoxicação por chumbo, em alguns casos com crises de agudização, dependendo de estresses metabólicos, nutricionais ou infecciosos. A Figura 2 mostra radiografia de articulação coxofemoral de paciente com projétil.

A interpretação das dosagens sangüíneas e urinárias de chumbo, e de porfirinas, como de qualquer outro exame laboratorial bioquímico, depende da comparação com valores de referência (VR) obtidos de populações equivalentes, tidas como sadias e não expostas, e de valores limites de tolerância biológica ou índices biológicos de exposição (IBE).

Radiografia de articulação coxofemoral mostrando fragmento de projétil de arma de fogo e depósitos de chumbo na cápsula articular formando imagem que os radiologistas chamam de "bursograma".

Os índices biológicos de exposição são definidos para monitorização de trabalhadores expostos. São valores que devem ter correspondência ou correlação com valores limites da substância no ar do ambiente de trabalho, que por sua vez são chamados de Limites de Tolerância Ambientais (LTA).

Nesse sentido, duas situações referentes ao diagnóstico de intoxicação devem ser tratadas separadamente:

a) exposição ocupacional, para a qual existem valores limites para dosagens de indicadores biológicos de exposição. Dosagens de indicadores abaixo do IBE apontam para baixa probabilidade de ocorrência de intoxicação clínica. Os valores de indicadores biológicos de exposição são sempre superiores aos valores de referência (VR) para a população não exposta;

b) exposição ambiental, de adultos e crianças, na qual existirão valores limites para diferentes faixas etárias de crianças, e valores de referência, que podem ser regionais ou nacionais.

Nas duas situações, o critério diagnóstico de intoxicação clínica por chumbo deve, necessariamente, incluir a positividade das três ocorrências assinaladas adiante (ver Quadro 1):

a) presença de sinais e sintomas compatíveis com intoxicação;

b) comprovação de exposição ocupacional ou ambiental a chumbo, com duração e intensidade compatíveis com os sinais e sintomas;

c) dosagens aumentadas de chumbo no sangue e/ou porfirinas no sangue ou na urina.

Quadro 1 - Situações de exposição a substâncias exógenas e possibilidades de ocorrências quanto a efeitos secundários adversos:

Situações de exposição
Ações necessárias
1. exposição (a) a concentrações ambientais que se expressam em dosagens de indicadores biológicos dentro dos limites dos valores de referência existentes (VR) • Nenhuma
2. exposição (a) excessiva, elevada, com dosagens de indicadores biológicos acima dos VR, porém sem ocorrência de efeitos adversos detectáveis • controle das fontes de exposição
• controle das vias de contaminação
• monitorização ambiental e biológica regular e constante
3. exposição (b) excessiva, elevada, com dosagens de indicadores biológicos acima dos VR existentes, com ocorrência de efeitos adversos bioquímicos reversíveis, mas sem ocorrência de sinais e sintomas sugestivos de intoxicação • controle das fontes de exposição
• controle das vias de contaminação
• avaliação individual para verificação de sinais e sintomas de intoxicação
• monitorização ambiental e biológica regular e constante
4. exposição excessiva, elevada, com dosagens de indicadores biológicos acima dos VR ou acima dos limites de tolerância ambientais e biológicos (IBE), com ocorrência individual de sinais e sintomas sugestivos de intoxicação • controle das fontes de exposição
• controle das vias de contaminação
• avaliação individual para verificação de sinais e sintomas de intoxicação
• afastamento imediato e completo da exposição após confirmação de sinais e sintomas típicos
• proposição de medidas terapêuticas de acordo com o grau de intoxicação verificado

a. fontes de exposição podem ser tanto naturais quanto antropogênicas.
b. situação típica do ambiente ocupacional mas pode incluir situações de exposição ambiental do tipo (a).

A positividade de apenas um ou dois desses fatores não autoriza o diagnóstico de intoxicação, sendo necessária a investigação mais cuidadosa visando preencher os três critérios. O item c) merece discussão mais aprofundada pois vai definir (junto com a positividade dos itens a e b), ações de intervenção e/ou terapêuticas, conforme o grau de alteração nas medidas obtidas, comparadas com os VR ou com os IBE (ver Quadros 1, 2 e 3).

Quadro 2 - Sinais, sintomas e alterações laboratoriais e de exames complementares nos quadros suspeitos de intoxicação aguda e crônica por chumbo inorgânico:

Indicativos
Intoxicação aguda
Intoxicação crônica
Sinais e Sintomas Cólicas abdominais que não respondem a antiespasmódicos; anorexia; palidez da pele; icterícia (nos casos com hemólise); náuseas; vômitos; constipação; agitação psicomotora; irritabilidade; ataxia; desequilíbrio; obnubilação; estupor; convulsões; coma; sinais de insuficiência renal aguda; hipertensão arterial transitória. Queixas inespecíficas como fadiga, palidez; perda de memória, irritabilidade, alterações de humor, perda da libido; anorexia leve, mialgia generalizada (ou mais localizada nas panturrilhas); queimação epigástrica; parestesias e perda de força muscular nas extremidades; sinais de insuficiência renal; hipertensão arterial; linhas de deposição de sulfeto de chumbo nas gengivas (linhas de Burton)
Alterações laboratoriais que corroboram suspeita clínica, definindo o diagnóstico • Hb < 10 g/dl
• Ponteado basófilo nas hemácias
• ALA-U
• CPU
• EP (ou ZPP)
• Radiografia de abdome de crianças mostrando material radiopaco no TGI
• História de exposição ocupacional ou ambiental compatível (duração e intensidade)
• PbS > 25 µg/dl em crianças
• PbS > 60 µg/dl em adultos *
• Hb < 10 g/dl
• Ponteado basófilo nas hemácias
• ALA-U
• CPU
• EP (ou ZPP)
• Radiografia de ossos longos (punho ou tíbia, na área de conjugação) mostrando bandas densas.
• História de exposição ocupacional ou ambiental compatível (duração e intensidade)
• PbS entre 25 e 44 µg/dl em crianças, fazer TMC
• PbS > 40 µg/dl em adultos afastados da exposição ocupacional
• PbS > 60 µg/dl em adultos expostos

Fonte: NADIG, 1994 (modificado)
* esse valor é uma referência apenas, sendo que em quadros agudos exuberantes em termos de sinais e sintomas, podem ocorrer níveis de PbS menos elevados, abaixo de 60 ?g/dl, o que não descarta o diagnóstico de intoxicação merecendo tratamento específico com agentes quelantes.

O Quadro 4, baseado na Norma Regulamentadora n°.7 do Ministério do Trabalho, resume as situações de exposição ocupacional e as ações necessárias frente aos valores de PbS, ALA-U e EP ou ZPP. Os IBEs, porém, não refletem o conhecimento científico atual com relação à probabilidade de ocorrência de efeitos adversos crônicos irreversíveis, como a neuropatia periférica de membros, em níveis de exposição considerados seguros pela legislação.

Quadro 3 – Ações de controle desencadeadas conforme níveis dos indicadores biológicos para adultos

Situação dos parâmetros laboratoriais (indicadores de dose e efeito)*
Ações necessárias
PbS < 40 µg/dL
ALA-U < 4,5 mg/g C
ZPP < 40 µg/dL

monitorização regular e periódica
PbS entre 40 e 60 µg/dl
ALA-U entre 4,5 mg/gC e 10 mg/gC
ZPP entre 40 e 100 µg/dL
• monitorização regular e periódica
• avaliação médica periódica de sintomas
afastamento da exposição no caso de sintomas exuberantes de intoxicação e reavaliação laboratorial em seguida
PbS > 60 µg/dl
ALA-U > 10 mg/gC
ZPP > 100 µg/dL
• afastamento da exposição **
• avaliação clínica criteriosa
• tratamento se necessário

* basta um dos três resultados estar alterado para definir a ação no campo direito do quadro
** o retorno ao trabalho só poderá ser efetivado com valores dos parâmetros dosados abaixo do VR

Para crianças expostas ambientalmente, a maior experiência clínica e epidemiológica acumulada no mundo é a dos norte-americanos, em função do problema crônico e grave de contaminação de tintas usadas nas décadas de 40, 50 e 60 em residências, e que hoje, devido à deterioração e contaminação dos espaços intra e peri-domiciliar, são fonte constante e perene de exposição de crianças que habitam esses locais. Baseado nessa experiência de avaliação de risco epidemiológico e manejo de milhares de casos clínicos de intoxicação, o Centre for Disease Control and Prevention, dos EUA, publicou recomendações sobre o manejo de crianças em áreas contaminadas, lastreado em sintomatologia, sinais clínicos e, basicamente, em níveis de plumbemia medidos regular e periodicamente, recomendações estas resumidas no Quadro 4.

Teste de Mobilização de Chumbo (TMC)  

O TMC tem por objetivo clínico estimar a carga corpórea de chumbo em expostos, através da medida da quantidade de chumbo excretada na urina (plumbúria ou PbU), a partir da administração de uma dose única padrão de quelante. Tradicionalmente esse teste (também chamado de Teste de Provocação) é feito usando-se o versenato de cálcio (EDTACaNa2), mas pode ser realizado com D-penicilamina e, eventualmente, com DMSA.

A interpretação básica do TMC é de que a plumbúria produzida após administração do quelante, reflita a carga de chumbo presente em compartimentos mobilizáveis, e provavelmente não a carga corpórea total de chumbo, presente em tecidos de meia-vida prolongada, como ossos compactos, dentina, e rins. A importância clínica do teste está na possibilidade de avaliar a necessidade de tratamento quelante, em ciclos repetidos, para o chumbo localizado em grande quantidade em compartimentos mobilizáveis, tais como, fígado, baço, vísceras ocas, eritrócitos, cérebro e, provavelmente, osso trabecular.

Resultados de PbU após dose teste de EDTA (PbU-EDTA) têm boa correlação com níveis de plumbemia, principalmente quando a exposição se deu recentemente. Para exposições no passado a correlação não é tão boa.

O TMC é útil na indicação ou não de tratamento em casos clínicos nos quais a sintomatologia é leve, ou os níveis de PbS estão baixos, em situação de exposição considerada prolongada a níveis de concentração moderados ou altos. O teste nunca deve ser realizado em pacientes com sintomatologia exuberante e típica de intoxicação por chumbo, ou com níveis de PbS acima de 100 µg/dL, pois a dose padrão do teste é baixa e pode desencadear mobilização de chumbo de compartimentos teciduais em quantidade grande, o suficiente para produzir piora de sintomas.

O TMC é realizado em adultos usando-se EDTACaNa2 em dose média de 25 mg/kg (cerca de 1 a 2g) por via endovenosa, em infusão de 1 a 2 horas de duração (em 300 a 500ml de soro fisiológico a 0,9% ou glicosado a 5%), seguida de coleta de urina de 24 horas para dosagem da plumbúria (PbU-EDTA-24h). Para resultados de PbU-EDTA-24h acima de 600µg, a interpretação é de que existe carga corpórea mobilizável de chumbo, que pode ou não necessitar de tratamento quelante. O tratamento quelante estará indicado formalmente quando o PbU-EDTA-24h resultar acima de 1000-1500µg. Os pacientes com resultados entre 600 e 1000-1500µg não necessariamente precisam usar quelantes, podendo se beneficiar apenas do afastamento da exposição por tempo mais prolongado, quando o organismo terá tempo de excretar o excesso de chumbo pelo rim.

O TMC está indicado para crianças com níveis de PbS entre 25 e 44µg/dL, desde que afastadas da exposição ambiental. Está contra-indicado em crianças com níveis de PbS acima de 45µg/dL. A dose preconizada é de 500mg/m2 em soro glicosado a 5%, em infusão de 1h. Um TMC em criança será considerado positivo se o índice PbU-EDTA 24h/dose EDTACaNa2 em mg for maior que 0,6.

Pode-se realizar TMC com D-penicilamina, na dose de 450 a 500mg em dose única oral, para adultos, dada à noite e dosando PbU em urina das 8 horas seguintes. O Centre for Disease Control and Prevention (USA) não indica uso de D-penicilamina para TMC em crianças. O valor de corte para indicação de tratamento quelante é de 300µg.

O DMSA pode também ser usado como quelante na realização de TMC, na dosagem de 10mg/kg em administração oral única, porém ainda não existe padronização da interpretação dos resultados com esse quelante. Estudo de 1995 mostrou que o PbU após provocação com DMSA é, em média, menor quando comparado com dose equivalente de versenato de cálcio.

Um dos incômodos na realização do TMC é a necessidade de coleta de urina de 24 horas para a plumbúria. Nesse sentido, algumas propostas alternativas têm sido feitas na literatura, com testes sendo avaliados com urina de 3, 6 ou 8 horas após administração da droga. Aparentemente, os três períodos de coleta fornecem resultados de PbU-EDTA com boa correlação com resultados de 24 horas, indicando boa segurança na substituição dos períodos de tempo na realização dos TMC. Os coeficientes de correlação obtidos nesses trabalhos foram:

  • r = 0,86 para coleta de 3 horas
  • r = 0,98 para coleta de 6 horas

Apesar de controverso em algumas situações clínicas, quanto à interpretação de resultados, o TMC é uma ferramenta importantíssima na avaliação clínica de adultos e crianças expostos a chumbo, visando avaliar carga corpórea mobilizável. As seguintes vantagens podem ser enumeradas:

a) avalia indiretamente a carga mobilizável de chumbo no organismo de expostos;
b) auxilia na programação da dose e duração dos ciclos de tratamento quelante quando este for indicado;
c) avalia a presença de carga corpórea anormal em exposições passadas;
d) auxilia na decisão sobre se manifestações clínicas inespecíficas em paciente exposto a chumbo no passado podem ser atribuídas à carga corpórea mobilizável atualmente.

Quadro 4 – Níveis de plumbemia em crianças em áreas de exposição ambiental a chumbo e recomendações de ações específicas, ambientais, de avaliação clínica e de tratamento, para cada nível

Plumbemia (µg/dl)
Intervenções necessárias (ambientais, de avaliação clínica e terapêuticas)
< ou = 9 • baixo risco de ocorrência de sinais e sintomas de intoxicação
• valores próximos dos VRs para populações não expostas
• reavaliação a cada 6 m ou 1 ano, dependendo da faixa etária
10 – 14 • baixo risco de ocorrência de sinais e sintomas de intoxicação
• reavaliação a cada 6 m ou 1 ano, dependendo da faixa etária
• no caso de número significativo de crianças estar nessa faixa de resultado, a área deve ser considerada quanto à avaliação de contaminação ambiental e possível remediação
15 – 19 • baixo risco de sinais e sintomas de intoxicação
• reavaliação a cada 6 m ou 1 ano, dependendo da faixa etária
• avaliação de possíveis fontes de exposição intradomiciliar, hábito alimentar.
• fazer hemograma e dosar ferro sérico
20 – 44 • risco moderado / alto de sinais e sintomas de intoxicação conforme a faixa etária
• probabilidade de ocorrência de distúrbios de aprendizado em situação de exposição a esses níveis por longos períodos
• necessária avaliação clínica criteriosa (incluindo neurológica)
• afastamento da exposição
• medidas de controle da fonte de exposição e remediação ambiental
• nos casos de PbS entre 25 e 44µg/dl está indicado TMC (Teste de Mobilização de Chumbo)
45 – 69 • risco altíssimo de ocorrerem sinais e sintomas de intoxicação
• avaliação clínica criteriosa e especializada
• afastamento imediato da exposição
• tratamento específico com agente quelante (EDTACaNa2 + BAL, ou DMSA via oral)
• controle da fonte de exposição e remediação ambiental.
> ou = 70 • tratamento específico com agentes quelantes de imediato
• todas as outras medidas de afastamento da exposição e controle ambiental

Fonte: CDCP (1991)

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