MÓDULO VI
Envenenamento por Animais Peçonhentos

Pertencem à ordem Hymenoptera os insetos como as abelhas, vespas e formigas. Apresentam um aparelho inoculador de veneno (o ferrão), capaz de causar acidentes de importância médica.

Os acidentes são freqüentes e, em geral, têm curso benigno. Entretanto pacientes com hipersensibilidade intensa ou sob “ataques” maciços por estes insetos, geralmente abelhas, podem evoluir com quadros graves.
A freqüência de casos fatais provocados por ataques maciços de abelhas aumentou a partir da década de 1960, devido à introdução, em 1956 no Brasil, de rainhas puras de abelhas “africanas”, que acidentalmente escaparam de um apiário. Posteriormente houve rápida expansão das abelhas africanizadas pelo continente americano.

A composição e o modo de ação do veneno das abelhas melíferas são os mais estudados. Esse veneno é composto por uma mistura complexa de aminas biogênicas, peptídeos e enzimas, com diversas atividades farmacológicas e alergênicas.
As fosfolipases, associada à melitina atuam sobre as membranas celulares, levando a sua ruptura, com conseqüente lise celular. O peptídeo degranulador de mastócitos (PDM), principal responsável pela liberação de mediadores de mastócitos e basófilos, como a histamina e a serotonina, desempenham papel no “quadro de hipersensibilidade aguda” observada nas fases iniciais do acidente.

O quadro clínico pode ser de natureza alérgica ou tóxica

Pode ocorrer apenas alterações no local da picada e em área contígua, que se manifesta por edema, eritema, prurido e dor. Esse quadro pode progredir nas 48 horas seguintes. Em menos de 1% da população exposta, ocorrem reações de hipersensibilidade imediata sistêmica, que, em geral, surgem poucos minutos após a picada. Neste caso, o paciente pode apresentar, por exemplo, tontura, desmaio, urticária, exantema, vômitos, cólicas abdominais, diarréia, broncoespasmo, edema de glote, hipotensão, choque e infarto agudo do miocárdio.

Pode ser dividido em local e sistêmico:

1. Local: há dor, eritema e edema no local das picadas, que persistem por algumas horas.
2. Sistêmico: Este quadro ocorre nos acidentes por múltiplas picadas, em geral acima de 100. Devido ao grande número de picadas, há liberação maciça de mediadores, como a histamina, com manifestações semelhantes às observadas nas reações graves de hipersensibilidade.
   Pode ocorrer rabdomiólise, hemólise, arritmias cardíacas, lesão miocárdica, lesão hepática, convulsão e o paciente pode evoluir com insuficiência renal aguda, síndrome do desconforto respiratório e CIVD (coagulação intravascular disseminada).
   

No quadro tóxico, pode ser observado leucocitose com neutrofilia, alterações relacionadas a rabdomiólise como elevação de CPK, AST e DHL; anemia, reticulocitose, aumento de bilirrubina indireta e diminuição dos níveis séricos de haptoglobina livre em conseqüência da hemólise. Pode haver alteração de enzimas que traduzem lesão hepática (ALT, AST). Pacientes com evolução para insuficiência renal aguda e/ ou síndrome do desconforto respiratório agudo apresentam alterações laboratoriais associadas a essas complicações. Em quadros graves os testes de coagulação podem apresentar anormalidades compatíveis com CIVD.

Os ferrões devem ser removidos o mais rapidamente possível. Estudos demonstram que praticamente todo o conteúdo da glândula de veneno é liberado dentro de 1 minuto após a picada, recomendando-se que este procedimento seja realizado imediatamente após o acidente. No entanto, em pacientes admitidos em serviço de saúde mais tardiamente, os ferrões também devem ser retirados com cuidado para que não haja compressão das glândulas contidas nos aguilhões, evitando-se uma eventual inoculação adicional de veneno no paciente.
A dor deve ser tratada de acordo com sua intensidade, utilizando-se desde gelo local a analgésicos sistêmicos.

• Manifestações Alérgicas: o tratamento das reações alérgicas vai depender da gravidade dos sintomas clínicos e não difere do recomendado para as reações de hipersensibilidade de outras etiologias.
  
• Manifestações Tóxicas: não existe antiveneno específico para os acidentes por himenópteros. Portanto, o tratamento é de suporte: administração de anti-histamínicos, corticosteróides e analgésicos; hidratação adequada (para manter bom fluxo rena e facilitar a excreção de mio e hemoglobina); na presença de IRA a diálise deve ser instituída precocemente; ventilação mecânica para pacientes que evoluem com insuficiência respiratória; correção de distúrbios da coagulação e de outras anormalidades eventualmente presentes.

Primeiros socorros

• Em casos de acidentes provocados por múltiplas picadas de abelhas ou vespas, ou de pacientes com manifestações de anafilaxia após poucas picadas, levar o acidentado rapidamente ao hospital;
• Retirar os ferrões rapidamente.
  

• Evitar aproximação de colméias sem estar com vestuários e equipamentos adequados;
• Evitar aproximação de locais onde há grande número de vespas e abelhas;
• Barulhos, perfumes fortes, desodorantes, cores escuras desencadeiam comportamento agressivo e conseqüentemente ataque de vespas e abelhas;