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MÓDULO V
Introdução
Psicofármacos: antidepressivos inibidores serotonina
Psicofármacos: antidepressivos tricíclicos
Psicofármacos: Antipsicotrópicos neurolépticos
Psicofármacos: barbitúricos
Psicofármacos: benzodiazepínicos
Psicofármacos: carbamazepina
Antitérmicos e analgésicos: paracetamol
Antitérmicos e analgésicos: salicilatos
Teofilina
Descongestionante nasal: imidazolinas
Sulfato ferroso
Medidas de Prevenção
Intoxicação por medicamentos  
   


Os barbitúricos constituem o grupo de drogas com maior morbi-mortalidade, em comparação com outros medicamentos, porém, o seu uso como sedativo-hipnótico diminuiu muito devido à falta de especificidade de efeitos no sistema nervoso central, ao seu baixo índice terapêutico, quando comparado aos benzodiazepínicos, e ao grande número de interações medicamentosas. Mesmo assim, as indicações terapêuticas para o medicamento restam importantes devido às suas propriedades anticonvulsivantes e sedativo-hipnóticas.

A dose de 8 mg/kg de fenobarbital pode provocar efeitos tóxicos, isto é, num adulto de 70 kg, aproximadamente 560 mg podem constituir uma dose tóxica e conseqüentemente, generar sintomas clínicos.

Principais barbitúricos

Os barbitúricos estão divididos produtos de ação ultra-curta, curta, intermediária e longa, de acordo com seu tempo de meia-vida.

Atualmente, três barbitúricos são comercializados no Brasil: fenobarbital, pentobarbital e tiopental. Estes dois últimos, respectivamente de ação curta e ultra-curta, são injetáveis e utilizados em ambiente hospitalar, como centros cirúrgicos ou centros de terapia intensiva (CTI). O fenobarbital, de ação longa, é o barbitúrico mais conhecido e amplamente utilizado como anticonvulsivante. Ele aumenta o limiar de aparição da crise convulsiva. È interessante notar a longa meia-vida do fenobarbital (de 80 a 120 h).

Toxicococinética

A absorção por via oral é completa, porém lenta ao nível intestinal. Eles têm grande afinidade por tecidos com alto teor lipídico e a ligação com as proteínas é muito variável. O metabolismo é hepático, através do sistema enzimático microssomal, e produz metabólitos inativos. A excreção é renal, e 25% do fenobarbital é eliminado de forma inalterada na urina. Por esta razão, sua excreção renal pode ser significativamente aumentada por diurese osmótica e/ou alcalinização urinária.

Toxicodinâmica

Os barbitúricos deprimem a atividade de todos os tecidos excitáveis de maneira reversível e o sistema nervoso central é particularmente sensível à sua ação.

No sistema nervoso central, em doses terapêuticas, eles potencializam a ação inibitória sináptica mediada pelo ácido gama-aminobutírico (GABA), principalmente no nível dos canais de cloro. Doses mais altas podem ser consideradas GABA-miméticas.

No sistema nervoso periférico, eles atuam por depressão seletiva ganglionar e pela diminuição da excitação nicotínica produzida pelos ésteres da colinesterase.

No sistema respiratório, deprimem o impulso respiratório e os mecanismos responsáveis pelo ritmo da respiração, com pouco efeito sobre os reflexos protetores.

No sistema cardiovascular, doses hipnóticas modificam pouco a freqüência cardíaca e a pressão arterial, porém doses mais elevadas diminuem a contratilidade miocárdica e deprimem a musculatura lisa dos vasos.

No sistema digestivo, os barbitúricos diminuem o tônus da musculatura de todo o trato gastrintestinal retardando assim o tempo de esvaziamento gástrico e a velocidade do transito intestinal.


Fenobarbital  

O fenobarbital foi o primeiro anticonvulsivante orgânico eficaz, com toxicidade relativamente pequena e baixo custo. As doses hipnóticas em adultos são de 100 a 200 mg e, em crianças, de 5 a 8 mg por kg. A utilização em adultos de doses até 600 mg podem ser necessárias.

As doses tóxicas para o fenobarbital em adultos são de 18 a 36mg por kg e, em crianças, de 10 mg por kg. Essas doses são capazes de produzir efeitos principalmente no sistema nervoso central e no aparelho respiratório.

A dose letal estimada para o fenobarbital é de 5 a 10 gramas, se a ingestão for isolada. Em associação com outros depressores do sistema nervoso central, e principalmente com álcool, a dose letal pode ser menor.

Manifestações clínicas

Didaticamente, a intoxicação por barbitúricos pode ser dividida em leve, moderada e grave.

A intoxicação leve tem como características clínicas o aparecimento de depressão do nível de consciência, com sonolência e confusão mental, alterações na marcha, aparecimento de ataxia e de alterações do equilíbrio; a linguagem pode ser incompreensível e alterações visuais subjetivas podem aparecer. O paciente reage quando solicitado, mas de maneira pouco intensa. Os reflexos podem estar diminuídos e observam-se alterações pupilares ou respiratórias.

A intoxicação moderada cria uma maior depressão do nível de consciência do paciente, com sono profundo ou torpor, pouca resposta aos estímulos dolorosos, sem resposta aos comandos verbais, reflexos diminuídos e distúrbios respiratórios leves.

Na intoxicação grave, o paciente apresenta-se em coma geralmente profundo, podendo ocorrer alterações pupilares de tipo midríase ou miose, ou alternância desses estados, pupilas fixas ou fotorreagentes. O paciente não reage à dor, seus reflexos tendinosos diminuem, não há deglutição e graus variados de depressão respiratória podem ser encontrados. Esse estado pode evoluir para uma midríase bilateral sem reação à luz, parada respiratória, respiração de Cheyne-Stokes, secreção brônquica excessiva evoluindo com broncopneumonia, hipóxia e hipercapnia, hipotensão e choque e óbito.

Exames laboratoriais

Algumas análises laboratoriais confirmam o diagnóstico da intoxicação por barbitúricos. Podem ser realizadas análises quantitativas ou qualitativas do produto.

As análises qualitativas são, de um modo geral, menos custosas e visam o estabelecimento de um diagnóstico diferencial, eliminando uma intoxicação por depressores do sistema nervoso central. Essas análises são indicadas principalmente em pacientes com quadros graves, com mais ênfase em idosos e crianças.

As análises quantitativas visam o diagnóstico da intoxicação por barbitúrico, com ênfase na mensuração da concentração da substância no sangue, permitindo a avaliação de risco toxicológico e do tempo de hospitalização, além da necessidade de medidas dialíticas. Os níveis de referência são:

  • de 10 a 20 µg/mL – nível terapêutico como anticonvulsivante;
  • níveis maiores que 30 µg/mL – compatíveis com um quadro tóxico que pode evoluir para o aparecimento de nistagmo, ataxia e sonolência;
  • de 60 a 80 µg/mL – intoxicação moderada;
  • acima de 80µg/mL – intoxicação grave, inclusive em pacientes com maior tolerância ao produto.

A dosagem da alcoolemia pode ajudar nos quadros graves pelo efeito potencializador da depressão do sistema nervoso central e da depressão do aparelho respiratório, e em caso de suspeita de associação de produtos.

Outras análises podem fornecer medidas indiretas da intoxicação por barbitúricos e auxiliar na avaliação do caso clínico, na avaliação do risco e na necessidade de tratamento de complicações, entre outros. O hemograma, a dosagem dos eletrólitos, a glicemia, os exames de urina do tipo I, as provas de funções hepática e renal, a gasometria arterial, são alguns dos exames complementares necessários. A avaliação de complicações como a broncopneumonia pode requerer a radiografia de tórax. O diagnóstico diferencial, pode exigir tomografias computadorizadas ou ressonância magnética.

Tratamento geral

A resolução de um caso de intoxicação barbitúrica está baseada no tratamento sintomático e de suporte. Quando o paciente está em coma, as medidas de suporte para manter as funções vitais tornam-se importantíssimas. Devem ser aspiradas as secreções das vias aéreas, pois muitos pacientes podem apresentar complicações tipo pneumonia por aspiração, insuficiência respiratória por rolha de secreção, etc. Em alguns casos, há necessidade de intubação e ventilação mecânica. A correção dos desequilíbrios hidro-eletrolíticos é sempre necessária.

A hipotensão e o choque podem ser corrigidos com administração de fluidos endovenosos ou, se for necessário, aminas vasoativas.

As medidas físicas dão bons resultados no caso de alterações de temperatura corporal.
É necessário identificar infecções secundárias, principalmente do aparelho respiratório.

Tratamento específico

Os procedimentos toxicológicos específicos devem seguir ou serem concomitantes do tratamento geral e variam em função das indicações e contra-indicações.

A lavagem gástrica pode ser indicada. No entanto, deve-se recordar que na intoxicação barbitúrica há, freqüentemente, uma diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico assim como do trânsito intestinal, o que justifica realizar este procedimento mesmo após as primeiras 2 horas. Isto se verifica sobretudo nos casos de ingestão de grandes quantidades de comprimidos.

Em alguns casos, a lavagem pode ser feita mesmo além das primeiras 24 horas após a ingestão.
O uso do carvão ativado é um procedimento importante, inclusive com uso de doses múltiplas, visto que os barbitúricos apresentam ciclo entero-hepático. As doses podem ser dadas até de 4 em 4 horas, por um período de 2 dias.

O uso de catárticos salinos é útil concomitante ao uso do carvão ativado em doses repetidas.
O aumento da diurese com alcalinização da urina, através da administração de bicarbonato de sódio, deve ser estimulado, pois aumenta sobremaneira a excreção do fenobarbital. A alcalinização da urina está indicada para os fármacos que têm baixa ligação protéica, geralmente até 50%. No caso do fenobarbital, a ligação protéica é baixa, em torno de 40%.

O pKa do fenobarbital é de 7,3, o que é considerado baixo. O aumento do pH urinário (mais básico), aumenta a eliminação do fenobarbital em 5 a 10 vezes do normal. Isto é realizado em doses iniciais de 1 a 2 mEq por kilo de peso, por via endovenosa, no período de 2 horas ou até o pH sanguíneo alcançar 7,45 na gasometria arterial. A dose de manutenção da alcalinização é de 1 a 1,5 mEq por kilo de peso, diluído em 1 litro de solução de glicose a 5%, que pode ser infundida na velocidade de 2 a 3 mL por kg por hora. Deve-se controlar o gotejamento dessa solução para manter débito urinário superior a 2 mL por kg de peso por hora e, também, manter o pH urinário entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h). Na apresentação do bicarbonato de sódio na solução de 8.4% adota-se a seguinte aproximção: 1mEq = 1mL de solução.

O potássio sérico deve ser mantido acima de 4.0mEq/L, pois a alcalinização não é efetiva na hipocalemia. Desta forma, é comum o uso de KCl, na solução de glicose a 5% e bicarbonato, durante o procedimento de alcalinização.

Pode-se lançar mão de outros métodos de eliminação forçada: o aumento da diurese com diuréticos de alça deve ser utilizado com a alcalinização para evitar complicações, principalmente nos pacientes que têm as funções renais e cardiovasculares preservadas. Métodos dialíticos podem ser utilizados em pacientes com insuficiência renal ou com intoxicação grave e risco de vida, principalmente a hemodiálise e a hemoperfusão.

 

 
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